Instruments chirurgicaux et compresses de gaze sur un

Au cours de la phase 1, une évaluation des prélèvements de routine et du test Kardex a été réalisée parallèlement à une surveillance continue. Dans cette phase, la surveillance continue a détecté 31 infections sur 35, tandis que les prélèvements de routine et le test Kardex en ont détecté 28 sur 35.

Une intervention chirurgicale complexe réalisée avec plusieurs dispositifs et interventions simultanées au bloc opératoire peut entraver la communication entre tous les membres du personnel pendant l'intervention et favoriser les pannes système. Ces activités simultanées peuvent perturber les processus habituels de comptage et de communication de l'équipe. Outre le suivi et le comptage du matériel chirurgical et des écouvillons, ces activités comprennent l'assistance aux interventions chirurgicales, la coordination du timing et la gestion des distractions imprévues. Compte tenu du court laps de temps disponible, cela représente un défi majeur et rend le comptage très vulnérable aux erreurs.

Les interventions chirurgicales réalisées sous pression, comme en situation d'urgence, peuvent également entraîner ce problème. Une étude cas-témoins publiée précédemment a montré qu'une intervention chirurgicale d'urgence est neuf fois plus susceptible de laisser des objets en place qu'une intervention non urgente. Cette étude a également conclu que le risque de microtraumatismes répétés est multiplié par plus de huit chez les patients opérés en urgence et par plus de quatre chez ceux dont l'intervention est modifiée de manière imprévue.

L'équipe a examiné les plaintes pour faute médicale – toutes des procès remportés par des patients – afin d'évaluer l'impact d'événements qui n'ont jamais eu lieu sur les médecins, les patients et le système de santé. En cas d'erreur de comptage ou de divergence, le patient peut être exposé à une anesthésie supplémentaire et à des rayonnements ionisants pendant la recherche d'écouvillons ou de dispositifs non utilisés.

L'objectif de cette recherche était de présenter l'étiologie, la présentation clinique, le diagnostic et la prise en charge de 14 cas de gossypibome (rétention d'éponge chirurgicale) traités dans un seul centre et de souligner l'importance de cette complication potentielle. Les données de 14 cas de RSS traités entre janvier 1999 et décembre 2004 ont été évaluées rétrospectivement.

Lors de la phase 2, aucune surveillance continue n'a été effectuée et les analyses de routine par écouvillonnage et Kardex ont détecté 78/85 infections. La méthode décrite ici permettrait aux infirmières en charge du contrôle des infections de se rendre chez les patients les plus susceptibles de contracter des infections, tout en fournissant des taux d'infection fiables et précis. Alors que les hôpitaux et les patients sont avides de tests susceptibles de sauver des vies, les nouveaux fabricants d'écouvillons ont besoin de la validation des données du milieu médical pour obtenir l'approbation de la FDA et poursuivre leurs travaux. En avril, il a mené des recherches auprès d'entreprises de fabrication – dont beaucoup n'étaient pas des fabricants de qualité médicale – qui collaboraient avec elles et, dans certains cas, leur fournissaient des recommandations de conception, afin qu'elles puissent développer et produire en masse des écouvillons sûrs et potentiellement efficaces pour un usage scientifique.

En général, cela peut augmenter les coûts de santé en raison de radiographies imprévues, d'une utilisation prolongée du bloc opératoire et peut entraîner l'annulation de l'inscription de patients ultérieurs au bloc opératoire. À cela s'ajoutent le temps et les efforts consacrés à la déclaration des incidents et aux processus d'enquête. La conservation des écouvillons et des dispositifs peut entraîner de graves complications, voire des accidents mortels. Dans un rapport portant sur 24 dispositifs conservés après une intervention chirurgicale intra-gastrique, les complications se sont manifestées par une perforation intestinale, une septicémie et, chez deux patients, le décès.