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Por exemplo, os cirurgiões devem visitar cada paciente antes de operá-lo e marcar pessoalmente o local da cirurgia com uma caneta marcadora especialmente fornecida, com tinta que não pode ser facilmente removida. O NHS England, com razão, afirma que eles representam uma fração dos 4,6 milhões de procedimentos cirúrgicos realizados anualmente e que erros ocorrem apenas em um em cada 20.000 casos cirúrgicos. A dor de sua viúva, Christine, transformou-se em raiva quando, alguns meses depois, um inquérito sobre sua morte concluiu que o câncer de Frank provavelmente havia sido causado pelo cotonete deixado dentro dele durante uma cirurgia de câncer de próstata, 13 anos antes. Outras calamidades incluíram o uso de implantes incorretos, médicos prescrevendo medicamentos potentes em excesso e pacientes frágeis em hospitais caindo de janelas mal protegidas. Os dados mais recentes do NHS England mostram que, nos últimos quatro anos, quase 1.200 pacientes na Inglaterra foram vítimas de tais incidentes.
No fornecimento de cuidados de saúde, tal desvio só deverá ser realizado quando, a critério do médico responsável, for plenamente aplicável e justificável – a decisão deve ser registrada de forma absoluta no prontuário do paciente. "Equipe Cirúrgica": todos os membros da equipe médica que realizam procedimentos ou intervenções cirúrgicas. Isso exclui os casos em que quaisquer itens estejam faltando antes da conclusão da intervenção cirúrgica e estejam dentro do paciente, mas onde outras ações para localizar e/ou recuperar possam ser mais prejudiciais do que a retenção, ou até mesmo impossíveis.
Um formulário de Incidente Grave deve ser preenchido dentro de 24 horas após o incidente e a Equipe de Gestão da CSU e a Equipe de Gestão de Riscos devem ter conhecimento para permitir o relato às autoridades competentes e ao Grupo da Comissão de Cuidados. A retenção não intencional de um objeto estranho em um paciente após intervenção cirúrgica, incluindo radiologia intervencionista, cardiologia e parto vaginal.
A marcação do corpo para a cirurgia é sempre feita com o paciente ciente, portanto, comunique-se se achar que há algum erro. "Se algo inesperado for anunciado, você pode interrompê-lo", diz ela. Em outros casos, diz Martin Bromiley, os gerentes da sala de cirurgia preenchem a lista de verificação para o cirurgião, informando que todos os instrumentos e swabs estão registrados e apenas pedem que o cirurgião assine, para evitar atrasos nas cirurgias.
Se este fosse um caso isolado, seria fácil descartá-lo como um erro trágico, porém incomum. Mas esses grandes erros médicos — oficialmente chamados de "ocasiões que nunca acontecem" porque simplesmente não deveriam acontecer — acontecem em média pelo menos cinco vezes por semana em hospitais do NHS em toda a Grã-Bretanha. Um cotonete é um pequeno pedaço de algodão usado por médicos ou enfermeiros para limpar feridas ou aplicar uma substância nela. Atualmente, eles usam uniformes, mas até mesmo os heróis geralmente precisam das ferramentas certas para salvar o dia. A USF Health está se esforçando para suprir essa necessidade de profissionais de saúde na linha de frente da luta contra a COVID-19 e o faz com notável presteza.
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